Dra. Alejandra Paoloni Anabia / Dr. Felipe Sarró Sobrín
Médicos Especialistas en Nefrología
Lleida
La disfunción sexual es muy frecuente entre los pacientes que reciben tratamiento con hemodiálisis. En algunos trabajos se ha calculado que afecta hasta al 70% de los pacientes, tanto hombres como mujeres.
Aproximadamente el 50% de los hombres en diálisis presentan dificultades para conseguir una erección (disfunción eréctil).
La disminución del deseo sexual (libido) y la falta de relaciones con la pareja son incluso más frecuentes (tanto en hombres como en mujeres).
Estos problemas influyen enormemente en la autoconfianza; y lo que comienza siendo un serio problema para el/la paciente, acaba afectando también a las relaciones personales con su pareja.
Se ha demostrado, además, que los pacientes que son diagnosticados de alteraciones de la sexualidad tienen una menor calidad de vida.
Este parámetro (la calidad de vida) es un importante factor pronóstico entre la población en diálisis, de tal modo que también se puede asociar con la supervivencia.
Disfunción sexual del varón
La disfunción sexual del varón ha sido muy estudiada. Es bien conocido que no tiene una única causa. La propia enfermedad renal es solo uno de los motivos, pero también influyen en su aparición el hecho de padecer problemas hormonales (como la diabetes), enfermedades del aparato circulatorio, o tomar determinados medicamentos, como iremos desglosando a continuación.
Uno de los factores más estudiados es el deterioro del sistema hormonal que se desarrolla a medida que avanza la enfermedad renal, desde antes de iniciar la diálisis. Existe una progresiva alteración de algunas hormonas típicamente femeninas, así como un descenso de testosterona (que es la principal hormona sexual masculina).
Se sabe que la hormona prolactina (también femenina), es causa de impotencia, atrofia de las gónadas masculinas y disminución de la libido. Pues bien, la prolactina se ha encontrado más elevada (con lo que ello conlleva para la sexualidad masculina) en aquellos pacientes con peor control de las alteraciones del metabolismo mineral, fundamentalmente del nivel de PTH.
En la enfermedad renal crónica, por causas no del todo aclaradas, también se ha descrito un menor volumen de la eyaculación, que además contiene menos espermatozoides activos, lo que explicaría también la esterilidad de los varones en diálisis.
La presencia de alteraciones circulatorias es muy frecuente en diálisis (como la arteriosclerosis de las piernas, las lesiones de las carótidas o la angina de pecho, entre otras). Este tipo de enfermedades vasculares provocan una peor irrigación de los órganos sexuales, motivando una falta de erección.
La presencia de anemia (por falta de EPO, una hormona que se sintetiza en los riñones sanos) también es una causa bien conocida de disfunción eréctil.
Determinados medicamentos de uso frecuente (que mejoran la supervivencia de los pacientes en diálisis) se asocian también con estos problemas. Pero es importante destacar que, aunque muchas veces lo más fácil es culpar a alguna de las pastillas que toma el paciente, esta no es la única ni la más importante de las causas de disfunción eréctil o disminución de la libido; se deberían estudiar también otras causas pues, como hemos comentado más arriba, el motivo de la disfunción sexual no es único.
Síntomas de la disfunción sexual del varón
Muy pocas veces los nefrólogos llegamos a diagnosticar este problema, ya sea por pudor del paciente pero también por una falta de atención del personal sanitario, muchas veces por falta de tiempo, de confianza, o de algo tan sencillo como disponer de un espacio privado para poder tratar estos temas con el médico. Los síntomas más comunes son la disfunción eréctil, la disminución de la libido, la ginecomastia (aumento del tamaño de las mamas), la ansiedad y la depresión. En un estudio realizado con 302 varones en hemodiálisis, se encontró que un 82% de ellos padecían disfunción eréctil. Fue más frecuente en los de mayor edad (por encima de los 50 años aumentaba su frecuencia al 90%) y el hecho de recibir un trasplante renal, aunque aumentó la calidad de vida de los pacientes, no mejoró su problema de erección. La ginecomastia también es frecuente, y aunque se cree que su origen es hormonal, en un estudio con 39 pacientes no se logró dar con la hormona responsable de este problema. Finalmente, la depresión es muy frecuente, y llega a afectar hasta al 72.7% de los varones en hemodiálisis.
Tratamiento de la disfunción sexual en el varón
La principal queja de estos pacientes es la disfunción eréctil. La primera prueba que se suele realizar es un test de tumescencia nocturna, en la consulta de un urólogo especialista en estas patologías. Es muy frecuente encontrar una causa psicológica de tal disfunción, por lo que es importante estudiar una posible depresión no diagnosticada.
Los pacientes con patología neuro-vascular se pueden beneficiar de determinados fármacos o de determinados dispositivos de vacío. Antes de iniciar un tratamiento con fármacos, es importante asegurar que el paciente recibe un correcto tratamiento de diálisis (con la suficiente duración de cada sesión de diálisis, buen control de la anemia, corrección de la PTH…).
Los fármacos inhibidores de la PDE-5 aumentan el flujo sanguíneo hacia el pene. Algunos de estos fármacos actúan aumentando el flujo sanguíneo en el pene, y ayudan a prolongar la erección. Se ha empleado en pacientes en hemodiálisis, con un porcentaje de mejora de las erecciones en un 85% de ellos. Todos los fármacos son igual de eficaces (sildenafil, vardelafil, avanafil y tadalafil); el último mencionado tiene mayor duración de acción. Dado que son fármacos que se eliminan mal con la diálisis (lo que se asocia con mayor frecuencia de efectos secundarios, como cefalea, rubor facial, y dolor de estómago), se recomienda iniciar el tratamiento con dosis muy bajas y previo control cardiológico según criterio del nefrólogo en cada caso.
La deficiencia de testosterona es común, como ya hemos comentado. En los estudios realizados hasta la fecha, no se ha demostrado que la suplementación de esta hormona solucione el problema, pero podría ayudar a conseguir mejorarlo si se emplea conjuntamente con otras medidas, como el empleo de dispositivos de vacío. Hay evidencia que suplementar Zinc a los pacientes mostró mejoría en los niveles de testosterona y aumento de espermatozoides activos, de potencia y de libido. Existe suficiente evidencia para considerar la suplementación de Zinc en aquellos pacientes que presenten déficit de esta sustancia (no en todos los pacientes).
En aquellos pacientes con disfunción sexual que no respondan a los tratamientos médicos, puede ser útil el empleo de un dispositivo de vacío para mejorar la potencia sexual.
Básicamente, se trata de un cilindro de plástico abierto por un extremo por donde se introduce el pene. Un mecanismo de bombeo desde el otro extremo genera el vacío dentro del cilindro, lo cual provoca una ingurgitación de sangre dentro del pene, y con ello una erección. No obstante, el empleo solamente de dispositivos de vacío (sin la ayuda de otros métodos) no ha demostrado efectividad hasta la fecha en varones que reciben hemodiálisis.
El empleo de afrodisiacos no ha sido estudiado en varones en diálisis, y por tanto hay dudas sobre su seguridad clínica en estos pacientes.
La administración del fármaco alprostadil, dentro de la uretra, o inyectado directamente en el pene, ha resultado eficaz en algunos pacientes, aunque no ha sido suficientemente estudiado en los varones que reciben hemodiálisis. Se desaconseja la forma inyectada por el riesgo de sangrado.
Disfunción sexual en la mujer
Las alteraciones sexuales en la mujer con enfermedad renal en diálisis están, lamentablemente, mucho peor estudiadas que en el varón. En las mujeres, al contrario de lo que pasaba en los varones, los niveles de las hormonas FSH y LH (hormonas femeninas) son muy bajos. La causa, así como un posible tratamiento, son hoy por hoy desconocidos. En aquellas mujeres en diálisis que aún mantienen ciclos menstruales, no siempre existe ovulación, lo que hace más difícil conseguir un embarazo. En caso de desearlo, es importante destacar que, estando en diálisis, tener un embarazo supone un elevadísimo riesgo vital (se han descrito muertes fetales y maternas). Requiere una vigilancia muy estrecha pues la aparición de complicaciones graves es muy frecuente, aunque se han descrito casos exitosos.
Síntomas de la disfunción sexual en la mujer
Los principales síntomas son el dolor genital durante las relaciones de pareja, una insuficiente lubricación vaginal, una ausencia de deseo y de excitación, pérdida de las menstruaciones e infertilidad. También es muy frecuente una dificultad para alcanzar el orgasmo. Aunque no es frecuente, también se ha descrito la presencia de ciclos menstruales con sangrado excesivo; esto puede provocar una anemia de difícil control si el personal sanitario lo desconoce. En un estudio realizado con 129 mujeres en diálisis, un 78.7% de ellas tenían menstruaciones regulares antes de su primera diálisis; este porcentaje se redujo hasta el 30.6% una vez iniciado el programa de hemodiálisis. Esta situación mejoró tras ser sometidas a un trasplante renal. No obstante, una vez trasplantadas, las mujeres embarazadas han de realizar un seguimiento muy estrecho pues el riesgo de complicaciones es muy elevado. No se ha de olvidar también que, al igual que en el varón, la ansiedad y la depresión son frecuentemente debidos a un problema de disfunción sexual en la mujer tratada con hemodiálisis y el personal sanitario debe estar alerta y buscar un lugar óptimo para abordar este y otros temas garantizando la intimidad y confidencialidad de la entrevista con el médico responsable.
Tratamiento de la disfunción sexual en la mujer
No hay estudios realizados sobre la disminución de la libido y la disfunción sexual en la mujer en diálisis. Por tanto, las opciones de tratamiento son más escasas que en el varón.
El primer paso podría ser el abordaje psicosocial y emocional, pues la depresión y la ansiedad son circunstancias frecuentes en estas pacientes y podrían justificar una falta de interés sexual.
En las mujeres que presentan sequedad vaginal, con o sin atrofia de la mucosa, se pueden emplear pomadas de estrógenos o lubricantes vaginales.
El tratamiento de reemplazo hormonal ayuda a recuperar la regularidad menstrual en los casos con reglas irregulares; dicha regularidad mejora la autoconfianza, el bienestar, el ánimo y probablemente el deseo sexual. Este tratamiento no está exento de efectos adversos potencialmente graves, y su uso debe ser cauteloso e individualizado.
Al igual que en los varones, la corrección de la dosis de diálisis y otras patologías como la anemia y el exceso de PTH podrían ayudar a corregir este problema.
El trasplante renal en las mujeres que reciben hemodiálisis se ha asociado con mejoría en el deseo y la excitación sexual, la lubricación vaginal, y la facilidad para alcanzar el orgasmo. Probablemente el trasplante renal de donante vivo ofrezca aún mejores resultados. Por tanto, el tratamiento de elección para la disfunción sexual femenina en diálisis, es el trasplante renal.
Conclusiones
La disfunción sexual es muy frecuente en diálisis, para pacientes de ambos sexos. La forma de presentación más frecuente es una dificultad en la erección (en el varón) y la presencia de reglas irregulares (en la mujer). En ambos sexos son frecuentes la falta de deseo sexual, la infertilidad y la depresión.
Existen opciones de tratamiento para estos problemas, aunque no existe un solo tratamiento que funcione en todos los casos, ni todos los tratamientos están indicados en todos los pacientes. El personal sanitario de las unidades de hemodiálisis debe estar alerta para poder ayudar a los pacientes a afrontar estos problemas con su médico, que será quien le puede orientar hacia el especialista o el tratamiento más adecuado a su caso personal.
