El Retrasplantament renal: situació a Catalunya i REPTES plantejats

0
257

Anna Garcia Martinez
Coordinadora Mèdica
Trasplantament d’Òrgans

Organització Catalana de Trasplantaments (OCATT)

Servei Català de la Salut

Malgrat les millores en la cirurgia, en el tractament amb immunosupressors i en les cures del malalt trasplantat, el 19% dels receptors perden l’empelt al cap de tres anys de la intervenció. 10 anys després del trasplantament, el nombre de pacients que es troben en aquesta situació augmenta fins al 48%, gairebé la meitat.
El millor tractament de la Insuficiència Renal Crònica (IRC) en el cas dels malalts tributaris que han perdut un empelt és el Retrasplantament. El percentatge de supervivència en cas d’un segon empelt s’acosten als del primer.
A 31 de desembre de 2018, hi havia 1.055 persones en llista d’espera d’un òrgan i, d’aquestes, 347 (33%) eren retrasplantaments.

Dades a CATALUNYA

A Catalunya, el 14% de pacients trasplantats l’any 2018 ja havien estat trasplantats anteriorment. A 31 de desembre de 2018, hi havia 1.055 persones en llista d’espera d’un òrgan i, d’aquestes, 347 (33%) eren retrasplantaments.

Les dades de 2016 són les següents:

El 95% dels malalts trasplantats sobreviuen el primer any, mentre que la supervivència de l’empelt (incloent-hi la mort com a causa de fracàs) és del 86%.

Passats 5 anys de trasplantament, l’índex de supervivència baixa al 87%; i el de l’empelt al 69%.

Aquestes dades són equiparables a les presentades per la majoria de països europeus.

La importància de la COMPATIBILITAT

El rebuig d’un òrgan trasplantat es produeix quan, malgrat el tractament immunosupressor, el receptor reconeix com estrany l’empelt i activa les defenses immunològiques per eliminar-lo, de forma semblant a com passa amb els microorganismes patògens com bacteris i virus.                                                                                                                                            

Una gran majoria dels pacients que han perdut l’empelt tornen a la llista d’espera “sensibilitzats”, és a dir, amb anticossos contra els antígens d’Histocompatibilitat HLA. Especialment en aquest cas, la compatibilitat entre donant i receptor és un dels principals factors d’èxit de qualsevol trasplantament renal.

La compatibilitat es requereix tant pel que fa al grup sanguini com als Antígens Leucocitaris Humans (HLA) relacionats amb les funcions del sistema immunitari. Sempre s’intenta buscar el màxim grau d’histocompatibilitat entre donant i receptor per reduir la probabilitat de rebuig, analitzant els seus respectius grups sanguinis i proteïnes HLA (és el que coneix com a tipatge).

Un pacient es pot sensibilitzar per diferents causes. Una de freqüent seria el reconeixement d’algun dels antígens del donant del trasplantament anterior. Pels pacients a qui els ha fracassat l’empelt, buscar un nou donant compatible es farà més difícil.

Diem que aquests pacients són pacients sensibilitzats o hiperimmunitzats. Si la seva taxa d’anticossos és del 90%, hem de pensar que rebutjarien el 90% dels donants. És per això que les seves perspectives de trasplantament són pitjors si els comparem amb els pacients que no tenen cap anticòs.

REPTES plantejats

1. Ampliar la possibilitat de trobar un donant compatible.

El juliol de 2015, es va implantar, en l’àmbit de l’Estat espanyol, un Programa per millorar l’accés al trasplantament renal del receptor altament hiperimmunitzat o sensibilitzat, utilitzant la prova creuada virtual (PATHI). En l’aplicació d’aquest Programa, si existeix un receptor a Espanya que tingui un valor de sensibilització molt alt (es mesura en cPRA superior al 98%) serà prioritzat i qualsevol ronyó dels centres de l’Estat que participen en el Programa, li serà ofert de forma prioritària.

A Catalunya es prioritzen pacients amb una sensibilització menor (cPRA superior a 90%) i tots els donants de Catalunya els poden oferir un ronyó si són compatibles.

2. Millorar la qualitat (sensibilitat i especificitat) de les proves immunològiques per disminuir el risc de rebuig.

A Catalunya s’ha implantat una nova Guia d’Estudis Immunològics en el Trasplantament Renal. Aquesta nova Guia pretén donar suport a la sol·licitud i interpretació del catàleg de prestacions del Laboratori d’Histocompatibilitat de Catalunya (LHC) als nefròlegs responsables del trasplantament, tant per facilitar el trasplantament d’òrgans com per contribuir al diagnòstic diferencial del rebuig.

Els principals canvis que incorpora la Guia són:

• Més precisió en el tipatge i en la identificació dels anticossos per aconseguir que la prova creuada virtual, també anomenada Crossmatch virtual (confrontació simulada donant/receptor, previ al trasplantament) tingui un major valor predictiu i que el seguiment posttrasplantament sigui més acurat.

• En el pretrasplantament les proves incloses en aquesta Guia faciliten un millor seguiment dels aloanticossos pretrasplantament, cosa que permet reduir el risc de rebuig i millorar la supervivència de l’empelt.

• En el posttrasplantament es podrà conèixer quins són els pacients amb més risc de rebuig i, per tant, adequar la medicació immunosupressora a les seves necessitats. Si ajustem la medicació, els efectes secundaris disminuiran en els pacients que la necessitin i millorarà la supervivència en aquells que tinguin més risc de rebuig.

3. Tècniques de dessensibilització.

S’està treballant en noves tècniques de dessensibilització que tenen per objectiu disminuir el grau de rebutjos dels pacients hiperimmunitzats en determinades situacions i un especial interès en el cas del trasplantament de donant viu.

Totes les noves tècniques del Laboratori d’Histocompatibilitat de Catalunya i els tractaments de dessensibilització estan coberts per l’administració sanitària catalana, la qual ha previst increments del suport econòmic per aquestes proves i tractaments.