El inicio de una nueva era
Dr. Alfons Segarra
Jefe del Servicio de Nefrología
Hospital Universitario Arnau de Vva.
La diabetes mellitus es una enfermedad que se produce porque la glucosa no puede penetrar correctamente en las células y, como consecuencia, se acumula en la sangre. La insulina es una hormona producida en el páncreas y es la responsable de abrir el paso a la glucosa al interior de las células.
La diabetes se debe a una falta de producción de insulina por el páncreas (diabetes tipo 1 o juvenil), o bien a que, aun habiendo insulina, los tejidos dejan de responder a ella de forma adecuada (diabetes tipo II o del adulto).
La diabetes mellitus tipo II supone una creciente causa de enfermedad renal crónica en todos los países occidentales y actualmente es la principal enfermedad renal que motiva la pérdida definitiva de la función renal y la necesidad de inicio de tratamiento con diálisis o trasplante de riñón.
El aumento del número de personas con diabetes mellitus se ha producido especialmente a expensas de la diabetes tipo 2, que es la asociada al sobrepeso, al sedentarismo, al estilo de vida y también a algunos medicamentos.
En España, en un estudio realizado en 100 centros con una distribución geográfica muy extensa, se encontraron alteraciones en el manejo corporal de la glucosa en cerca del 30% de las personas. Un 13,8% eran diabéticas y, de ellas, un 6% desconocía que lo era.
Es bien conocido que, en las personas diabéticas, el mal control de los niveles de glucosa en la sangre causa complicaciones a largo plazo. Estas complicaciones son causadas porque determinados productos del metabolismo de la glucosa dañan tanto los vasos sanguíneos de pequeño tamaño como los de mayor tamaño. A la larga, este daño afecta a la circulación en la retina, pudiendo causar incluso ceguera, a los nervios de las extremidades y al riñón. Además, la diabetes por sí sola aumenta el riesgo de sufrir otras enfermedades como el infarto de miocardio o los accidentes cerebrovasculares.
Para evitar que aparezcan estas complicaciones, es necesario actuar a distintos niveles y conseguir un excelente control de los niveles de glucosa en la sangre y, a la vez, modificar todos aquellos factores que, unidos a la diabetes, aumentan el daño de las arterias, como son el consumo excesivo de sal, el nivel de colesterol elevado, la hipertensión arterial, el sobrepeso, el consumo de tabaco o la falta de actividad física. Por estas razones, en el tratamiento adecuado de la diabetes, es tan importante el uso de medicamentos para controlar los niveles de glucosa como hacer cambios en el estilo de vida de las personas, incorporando una dieta sana y equilibrada, ejercicio físico regular, mantener un peso adecuado y abandonar el consumo de tabaco.
A pesar de todas estas recomendaciones y estrategias, como se ha señalado anteriormente, la diabetes sigue siendo la enfermedad renal que con mayor frecuencia motiva la pérdida definitiva de la función renal. Esto se debe a dos razones distintas. En primer lugar, a la dificultad para que las personas, en la vida diaria, combinen sus actividades y obligaciones laborales cotidianas con una dieta sana y unas costumbres y hábitos saludables. En segundo lugar, a que los medicamentos utilizados para el control de los niveles de glucosa en la sangre, a pesar de que permiten conseguir un control adecuado de los niveles sanguíneos en la mayor parte de las personas, no actúan de manera suficientemente precisa sobre la raíz del problema. Por esta razón, se siguen investigando nuevos medicamentos que permitan prevenir mejor la aparición de complicaciones.
Hasta hace muy poco tiempo, a pesar del gran número de estudios con nuevos medicamentos, sabíamos que el control de la glucemia, de la presión arterial y de la pérdida de proteínas en la orina no era suficiente para prevenir la aparición de la enfermedad renal o para frenar su progresión.
Sin embargo, en los últimos 5 años, este escenario ha sufrido un notable cambio debido a la posibilidad de utilizar un nuevo grupo de medicamentos llamados inhibidores del transporte renal de glucosa (iSGLT2). Este grupo de medicamentos constituye una de las novedades terapéuticas más prometedoras y abre una nueva era en el tratamiento de las personas con diabetes mellitus.
En el momento actual, dentro de este grupo de medicamentos, disponemos de la posibilidad de utilizar canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina, aunque hay otros en fase de estudio. Estos medicamentos actúan impidiendo que los riñones reaprovechen la glucosa que normalmente se filtra hacia la orina y, de esta manera, nos permiten eliminar cantidades importantes de glucosa a través de la orina. Esta pérdida de glucosa por la orina ayuda a reducir peso, a que los riñones eliminen más sal y reduce la presión arterial. El resultado de todas estas acciones tiene un efecto muy positivo tanto sobre la prevención de la enfermedad renal causada por la diabetes, como en la mejora de la enfermedad que ya está presente cuando se inicia el tratamiento.
A día de hoy, ya disponemos de datos de cuatro estudios en los que se incluyen decenas de miles de personas con diabetes mellitus tipo II y enfermedades vasculares y, todos ellos, nos indican que este tipo de medicamentos no sólo protegen al riñón, sino que consiguen reducir la aparición de otras complicaciones como la insuficiencia cardíaca e incluso reducen la mortalidad.
En el caso de la enfermedad renal asociada a la diabetes mellitus tipo II, en los cuatro estudios que se han hecho con este grupo de medicamentos, se ha observado que reducen la pérdida de albúmina por la orina o incluso pueden llegar a normalizarla y, todavía más importante, que el riesgo que tienen las personas que la padecen de progresar hacia una etapa avanzada de la enfermedad, en la que se requiera tratamiento con diálisis o trasplante renal, puede reducirse hasta un 47% en los primeros 6 años tras haber empezado el tratamiento.
Este enlentecimiento en la evolución de la enfermedad puede llegar a suponer que, en algunas personas con enfermedad renal causada por diabetes mellitus, el funcionamiento de los riñones se alargue hasta 15 años más en relación con lo que ocurría con los tratamientos de los que disponíamos previamente.
En el gráfico adjunto, se puede apreciar cuál es la ganancia neta de años de riñones funcionantes con cada modalidad de tratamiento en una persona que es diagnosticada de enfermedad renal diabética y que presenta una función renal del 60% en el momento del diagnóstico. Como puede observarse, utilizando medicamentos inhibidores del transporte renal de glucosa, el ritmo de pérdida de la función de los riñones se reduce de tal manera que la esperanza de que los riñones sigan funcionando, sin necesidad de requerir tratamiento con diálisis o trasplante renal, se alarga 15 años con relación a la esperada con los tratamientos previamente disponibles.
